Leia o caso a seguir. O Sr. J.P., 78 anos, com histórico de Fibrilação Atrial (FA) e insuficiência cardíaca, está em uso crônico de Varfarina 5 mg 3 vezes por semana e Amiodarona 200 mg/dia. Foi internado há 10 dias para tratamento de pneumonia bacteriana, recebendo antibióticos e fazendo monitorização diária do INR. No planejamento da alta, a equipe apresenta a seguinte prescrição para continuidade domiciliar: Varfarina 5 mg/dia; Amiodarona 200 mg/dia; Furosemida 40 mg/dia; Dipirona 1g (SOS para dor); Prometazina 25 mg (SOS para náuseas). O farmacêutico clínico, ao analisar o caso, verifica: INR: 4,8 (valor estável nas últimas 48h, mas acima da meta terapêutica de 2,0-3,0). Escala de Morse: 60 pontos (alto risco de quedas). Prescrição: Identifica a prescrição de dois medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, conforme critérios de Beers.  Durante a reunião de planejamento de alta do Sr. J. P. com a equipe de multiprofissional de saúde, o farmacêutico clínico deverá